Una empresa de medicina prepaga desconocía a una mujer y a su familia el derecho a continuar gozando del plan similar al corporativo que la vinculaba a la misma previo a su jubilación, aún contando con una decisión de la Superintendencia de Servicios de Salud en ese sentido.

En el caso concreto se planteó una diferencia en el monto que le cobraba Galeno S.A y lo que la mujer consideraba que debía abonar, manteniendo el plan al que estaba adherida mientras trabajaba.

H.I.K interpuso la acción representada por los abogados Santiago Deluca y Gonzalo Fernández Moores a fin de que se ordene a empresa a ajustar el valor de la cuota de afiliación -de ella y su grupo familiar- con arreglo al plan de salud contratado y reclamó además  devolución de los montos irregularmente pagados.

Al responder, Galeno informó que la  Sra. K y su grupo familiar se encuentran dados de alta, ahora en forma particular adheridos al plan ORO  y que no se acredita incumplimiento alguno por parte de la empresa.

El juez Civil y Comercial Federal Javier Pico Ferrero falló contra  Galeno S.A , al hacer lugar a una medida cautelar solicitada, hasta que se resuelva el fondo de la cuestión.

En primer lugar, el juez avaló la  medida al resaltar que “en  materia de medidas cautelares, especialmente en el ámbito de las relacionadas con la protección de la salud, se debe aplicar un criterio amplio, siendo preferible el exceso en admitirlas que la parquedad en negarlas”.

La resolución advirtió que en el caso “podría verse comprometido el derecho a la salud de la Sra. K y su grupo familiar, que tiene raigambre constitucional, lo cual justifica la necesidad de una protección judicial rápida y eficaz”.

En el caso, no se encuentra discutido que la antigüedad en la afiliación de la actora data de 1987, ni que al obtener el beneficio jubilatorio continuó en la empresa demandada. Lo que se discutió es que la empresa le cobraba un monto mayor porque ya había cesado la relación laboral y no consideraba el plan corporativo al que estaba adherida antes de que se jubilara.

En el fallo se le dio relevancia al informe de la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud de la Superintendencia de Servicios de Salud que dispuso que la demandada Galeno SA “proceda a la inmediata incorporación de la Sra. HK y su grupo familiar, en el plan que poseían u otros de similares características y costo, respetándole la antigüedad, sin valor diferencial alguno en concepto de condiciones preexistentes, y en consecuencia, le brinde las prestaciones médico asistenciales correspondientes”.

“En virtud de ello, y de que dicha decisión de la autoridad administrativa por disposición legal (art.12, ley 19.549) se presume legítima; lo informado en lo referente al valor que debería cobrar la demandada ($25.578) y lo que surge del valor que actualmente está abonando la accionante ($41.559,68) es claro el derecho invocado por el amparista a que la demandada se abstenga de cobrar un importe superior al establecido por la Superintendencia; el que deberá actualizarse por los aumentos autorizados por la actividad de aplicación en los términos del art. 17 de la ley 26.682”.

Marco Legal. En el fallo se cita la ley 26.682 “Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga” que establece en su artículo 15 “…..El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1ero de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1o de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1o de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días”.

Además se tuvo en cuenta la Resolución SSSalud N° 163/2018 en el artículo 4°“….Los usuarios adheridos por contratación grupal o corporativa en los términos del artículo 15 de la Ley N° 26.682 podrán solicitar su adhesión directa y la de su grupo familiar a cualquiera de los planes que comercialice al público en general la entidad de medicina prepaga contratada, en los siguientes casos: a. Cuando hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con la entidad, dentro de los SESENTA (60) días hábiles del distracto; b. Cuando por cualquier motivo se resolviese el contrato que la empresa realizó con la entidad de medicina prepaga, dentro de los SESENTA (60) días hábiles de haber conocido el usuario dicho cambio. En ambos casos, conservarán la antigüedad que detentasen en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva afiliación. No se les podrá exigir tampoco valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes”.

El magistrado alegó para otorgar la medida que el requisito del peligro en la demora “lo encuentro suficientemente acreditado a partir de que la eventual dificultad de afrontar el pago de las cuotas mensuales del servicio producto del aumento impuesto por la demandada, podría provocar la falta de cobertura médica de la actora y su grupo familiar”.

El juez dispuso “ordenar  a Galeno S.A. para que, en el plazo de tres días, proceda a adecuar los importes facturados correspondientes a la Sra. K y su grupo familiar: Sres. F.P, F.P y A.P, de conformidad con lo dispuesto por la Superintendencia de Servicios de Salud”.

Dejá un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *