La Justicia ordenó a una prepaga reestablecer la cobertura médica a una afiliada que dos meses después de contratar el servicio, fue diagnosticada con esclerosis múltiple.
“No puede concluirse que la señora haya obrado con mala fe”, concluyó la Cámara Federal de San Martín y ordenó a OSDE restituir la cobertura en el plan contratado.
La empresa dio de baja el contrato porque sostuvo que la mujer ocultó la enfermedad en la declaración jurada de antecedentes de salud que firmó al afiliarse en septiembre de 2015. El 17 de noviembre de ese año se le diagnosticó la enfermedad.
Los jueces Alberto Lugones, Marcos Morán y Marcelo Darío Fernández, de la sala II del Tribunal de Apelaciones en ese partido del conurbano norte, evaluaron que de la prueba y el informe del Cuerpo Médico Forense no puede concluirse que la afiliada “haya obrado con mala fe” ni sabido de su patología antes de firmar la declaración jurada.
La prueba
En todo caso, aclaró el fallo, “le correspondía” a OSDE “cargar con la prueba en orden a demostrar que la amparista conocía su afección y que la ocultó dolosamente”.
“No puede exigirse al hombre común que relacione el malestar que lo aqueja o aquejó en algún momento con los síntomas y signos propios de alguna enfermedad”.
La falta de detección de la patología “sólo resulta imputable a la demandada, ya que es quien disponía de los medios para obtener un diagnóstico certero de la patología que la afectaba”.
“No se trata de consagrar la obligación legal de realizar un examen riguroso para todos los eventuales interesados en ingresar a un plan de salud, sino de evitar que la falta de diligencia y previsión de la empresa de medicina prepaga derive en un perjuicio para el particular”, advirtió la Cámara.
La afiliada quedó sin cobertura médica una vez confirmada la enfermedad y ante la “necesidad de atención” y los “padecimientos y angustias” de la situación además del “riesgo que pesaba sobre su vida y su bienestar” presentó el recurso de amparo.
OSDE argumentó que la clienta “falseó la declaración jurada al manifestar que no estaba cursando ninguna enfermedad a fin de evitar el pago de un valor diferencial por los tratamientos, consultas y prestaciones que necesitaría”.
Tanto en el fallo de primera instancia como ahora en el de la Cámara Federal se llegó a la conclusión de que el diagnóstico certero de esclerosis múltiple se conoció el 17 de noviembre de 2015, luego de estudios encomendados por un médico del Hospital Italiano.

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